Лист голосования 
на годовом общем собрании собственников помещений в многоквартирном доме по адресу:
г. (пос.)____________________, ул. ____________________, дом № __
от «__»_____________20__ г.

по вопросу: ________________________________________________________________________________________
(указать формулировку вопроса)
№ п/п Вид помещения, номер квартиры (комнаты в коммунальной квартире) или кадастровый номер нежилого помещения Собственник помещения/представитель собственника помещения(Ф.И.О. гражданина, название муниципального образования, субъекта РФ, наименование юридического лица) Количество голосов, принадлежащих собственнику помещения Варианты голосования (выберите, пожалуйста, тот вариант ответа, за который Вы голосуете, и поставьте в этой колонке свою подпись) Примечание  (отметка о доверенности)
За Против Воздержался
  Квартира 1            
  Квартира 2            
  …            
Количество голосов собственников помещений, всего:в том числе собственников помещений, присутствующих на общем собрании:
 
 ____________		 Количество голосов по каждому варианту:  
     
Доля голосов от общего количества голосов собственников помещений, присутствующих на собрании, проценты        
Доля голосов от общего количества голосов всех собственников помещений, проценты        
Отметка о принятии решения __________________________________(решение принято количеством голосов ___ или решение не принято)
 
Ф.И.О. членов счетной комиссии Подписи членов счетной комиссии
__________________________________________________________________ ____________________________________
__________________________________________________________________ ____________________________________
__________________________________________________________________ ____________________________________